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2020年度工作总结

2020年，在市委、市政府坚强领导下，我局以加强全市医疗保障治理体系和治理能力建设为主线，聚焦破解人民群众“看病难”“看病贵”问题，大力推进实施“三个三”工作体系（即强化“三个重点管控”，抓实“三个能效管理”，加强“三项基础建设”），担当作为，改革创新，工作扎实推进，取得明显成效。

一、强化“三个重点管控”，治理群众“看病贵”

（一）强化源头管控，持续提升医药品集中采购管控效益。持续加强药品和医用耗材两个阳光采购平台动态监测，严禁线下违规采购。完善医药品价格联动机制、医用耗材准入机制、医药品配送考评、医用耗材“淘宝购物式”评价机制等“四个完善”保障模式，提高医药品使用管控水平。有序扩大集中采购使用单位，把全市二级以上民营医疗机构纳入集中采购使用单位范围，扩大集中采购成效。开展政策集中宣传，引导医疗机构用足用好“结余留用”政策，提高医疗机构、医护人员和广大群众政策知晓率和满意度。1月16日我市第二批药品集中采购中选产品正式挂网，入选的产品平均降幅52.7%，单品最高降幅94.40%，两批次集中采购节控医疗费用已达8.3亿元。

（二）强化过程管控，保持打击欺诈骗保高压态势。继续将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，着力抓好“三项检查”、健全完善“四个机制”、突出“四个重点”。通过全面排查、重点抽查、飞行检查，持续深入开展打击欺诈骗保专项整治；通过行政执法机制、能力建设机制、激励约束机制、宣传引导机制的全面良性运行，夯实监管基础，延展监管维度；通过强化病历审核、智能监控、现场稽查、经办稽查，全面提升稽查监控效能，激发行业自律，不断增强医保基金监管的有效性。组织开展定点医药机构基金使用行为集中整治。1-11月份共检查定点医药机构（不含村卫生室）2249家，暂停医保服务245家，解除协议59家，行政处罚52家，扣罚违规费用约2亿元。

（三）强化终端管控，加速推进DRG付费方式改革。深化与北京大学合作，持续加强了专家咨询、质量控制、病案编码、权重与费率测算调整、信息化平台建设5个团队建设。开展了试点工作培训及病案质量检查，组织专家对权重费率进行精确测算，完成了DRG总权重、支付导向及各DRG组权重谈判，于7月1日成功实现DRG付费管理平台在4家三甲医院的上线运行，上线以来，综合分析运行数据，成效明显，被国家评为优秀试点城市。11月9日，省医保局在我市召开全省推进医保支付方式改革暨DRG付费改革工作现场培训会。11月11日，参加国家医疗保障局在武汉组织召开的按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市支付改革工作会，并做典型发言。

二、抓实“三个能效管理”，治理群众“看病难”

（一）抓实基层社区（乡镇）医保能效管理。与北京师范大学合作，以“三个二”（即激活基层公共卫生服务、基层医疗服务两个功能，强化医疗资源下沉、分级诊疗两个机制，实现群众少得病、得病少花钱两个目的）为课题研究方向，按照“总量控制、动态核减、结余留用”管控模式，使医保基金支付形成经济杠杆，开展社区（乡镇）医保能效管理研究。在全市选取了四家课题样本单位，目前4家试点单位运行平稳，社会效益良好。

（二）抓实慢特病医保能效管理。与河北工程大学合作，针对慢特病患者购药难、看病难问题，积极构建“1+N”管理服务体系，“1”为组建“邯郸市慢特病管理中心”，“N”为在全市选定设置N个“慢特病医保服务站”，实行“三定”管理（即定点提供便捷服务、定向配送使用药品、定量管控医药费用）。截至目前，已建成慢特病服务站122家。慢特病信息化管控平台已正式上线，服务站陆续接入。全市慢特病人员全部纳入服务站定点管理半径。11月10日，召开新闻发布会，宣布自明年1月1日起，实行调整后的市城镇职工、城乡居民门诊慢性病医保待遇政策，新政策不仅提高了待遇标准、扩大了用药范围，还增加了诊疗项目，切实减轻了患者的医疗费用负担。

（三）抓实医疗服务价格能效管理。积极推进与中国人民大学深度合作，以“两可两有”（即医保基金可承受、医疗机构发展可持续，参保群众有获得感、医护人员有积极性）为原则，搞好“三调三促”（即调整药师服务费，促药师动能激发；调整重点学科收费，促重点学科发展；调整分级诊疗收费，促合理分级诊疗），以实现医保部门、医疗机构和参保群众多方共赢目标。7月16日，省局组织召开课题研究座谈会，标志着医疗服务价格动态调整工作正式启动。目前，基线调查、调价空间测算、比价关系测算、专家调价优先级测评、调价项目筛选等前期工作已完成，拟定了医疗服务价格动态调整方案并报省局，将为全省乃至全国提供“邯郸样本”。

三、加强“三项基础建设”，提升医保治理能力

（一）加强干部队伍建设，打造精干有力的高素质医保队伍。厚植为民、便民、惠民“三民医保”情怀，明确了新时代邯郸医保人“四五”（五好标准、五种本领、五个带头、五个过硬）成长标向，坚持医保干部队伍建设“233”工作导则，着力淬炼过硬医保队伍，打造公正医保、倾情医保、廉洁医保形象，初步形成了以担当作为为核心内涵的“邯郸医保精神”，全面展现邯郸医保人的新担当、新作为、新形象。

（二）加强信息技术建设，打造快捷高效的智能支撑平台。积极争取国家局、省局信息化建设试点，主动承担了国家医保电子凭证、城乡居民两病监管平台等多项国家级、省级试点任务。全力按照工作需要和上级要求建设市、县统一、互联互通的医疗保障信息平台，为基金监管、稽查稽核、医药服务管理、医药品集采等业务提供网络化、全景式的智能信息技术支撑，全方位提升医保高效、规范、便捷服务效能。

（三）加强责任体系建设，打造科学完备的多维度共治格局。纵向明确市、县两级医保部门事权划分，横向明确政府、相关部门、医药定点机构三方面责任，启动实施了对基层医保部门、监管服务对象、商保机构的动态量化考评。初步搭建了层级分明、界限清晰、交融负责的责任链条和社会共治工作格局。