邯郸市2020年度打击欺诈骗保专项治理工作

11月26日上午，邯郸市政府新闻办召开邯郸市2020年度打击欺诈骗保专项治理工作成效情况。市医疗保障局党组副书记、副局长付学亮同志，就邯郸市2020年度打击欺诈骗保专项治理工作成效情况做发布；市医保局基金监管处负责人王文静同志，就打击欺诈骗保专项治理10个典型案例进行通报。市医保局基金监管处二级主任科员代海同志，他们将共同回答大家关心的问题。实录如下：

　　邯郸市医疗保障局党组副书记、副局长 付学亮

　　新闻界的朋友们：

　　大家好!

　　2020年度，邯郸市医疗保障局以加强医疗保障治理体系和治理能力建设为主线，聚焦破解人民群众“看病难”“看病贵”问题，增强基金风险意识，强化过程管控，开展“三项检查”，探索长效机制，夯实监管基础，医保基金监管效能得到有效提升。截至10月底，定点机构检查覆盖率100%；暂停协议服务150家，解除协议28家；查处违规费用1.2亿元，其中行政处罚1300万元；案件线索办结率100%；药品采购异常提醒完成率100%。

　　一、开展专项整治，清零存量问题

　　认真贯彻落实许勤省长批示精神和省医疗保障局工作要求，积极协调，压实责任，加强督导，对全市2019年飞行检查、信访举报查实以及医疗机构自查自纠的存量问题进行汇总分析，逐项逐级明确责任单位和责任人员，确保存量台账全面，整改问题具体，逐项签字明确。全市定点医疗机构存量问题专项整治工作涉及医疗机构共513家，存量问题共2238条，涉及违规资金共计1.66亿元。各相关定点医疗机构院长、分管院长及具体责任人员逐级在台账上签字，确认存量问题整改到位。与此同时，参照存量问题专项整治工作标准，同步组织全市定点医药机构开展2020年度自查自纠工作，要求定点机构提交承诺书，承诺严格遵守医保政策、清零存量问题、规范诊疗服务；要求定点机构对照省医疗保障局“问题指南”，全面排查医保基金使用情况，主动整改违规问题并退回违规费用。通过自查自纠，全市共退回违规费用2000余万元。

　　二、实行三项举措，推进专项治理

　　（一）组织监督检查，加强内控管理。为促进医疗保障基金管理工作规范化、制度化、标准化，确保基金安全完整、平稳运行、风险可控，按照省局相关工作部署，我市分三个阶段对医保经办机构开展监督检查工作。第一阶段，成立了邯郸市医疗保障基金内部审计工作领导小组，全面开展医疗保障基金内部审计工作，有效发挥内部审计的“内生免疫力”；第二阶段，联合邢台市医疗保障局开展县级经办机构内控管理交叉检查，在实战中练兵，在交流中进步，进一步提升全市内控管理的业务能力和思想认识；第三阶段，全面梳理自查自纠及监督检查工作中发现问题，细化问题清单，建立整改台账，全面落实整改。

　　（二）着眼规范提升，实行集中整治。为持续深入做好打击欺诈骗保专项治理工作，对存量问题、自查自纠问题进行“回头看”，全面规范定点医药机构医保基金使用行为，我市开展了全面的集中整治工作。整体工作分四个阶段推进，第一阶段全面检查，压实属地监管责任，实现域内定点检查全覆盖，第二、三阶段交叉检查，实践交流监管经验，查处或复核违规医保资金2300余万元，第四阶段重点抽查，巩固提升整治成效。在此基础上，按照规范程度对定点医药机构予以分类，为医疗保障信用体系建设奠定坚实基础。

　　（三）瞄准共性问题，开展重点检查。为增强欺诈骗保行为打击精准度，切实解决欺诈骗保突出共性问题，在全市范围内开展了利用“小针刀”“钩活术”等中医特殊疗法骗取医保基金问题的专项整治，明确了检查范围、内容和工作安排，检查相关定点医疗机构185家，协议扣款293.73万元，行政罚款68.99万元。

　　三、健全工作体系，构建长效机制

　　（一）加强学习培训，完善行政执法机制。举办学法用法培训，对《行政法》《社会保险法》《行政处罚法》《河北省医疗保障行政执法暂行规程》等法律法规进行系统性培训，增强法治思维和法律意识。严格落实行政执法三项制度，规范监督执法流程，规范执法文书的制作和使用，切实落实行政执法责任制，确保执法决定合法有效、信息公开透明。

　　（二）压实各方责任，构建社会共治机制。提请市政府成立防范化解医保基金风险工作领导小组并组织召开领导小组会议，明确了公安、市场监管、卫健、税务等11个部门的基金安全责任，研究我市全民参保实施方案并安排部署相关工作任务。全面梳理全市医保定点名单，规范定点机构的编码、名称、地址、位属区域等信息，摸清监管底数。严格按照定点机构位属区域，落实属地监管责任，防止重复监管，消除监管盲区。实行网格化监管，匹配监管人员，明确责任清单，确保责任具体到人。理顺行政执法和经办稽核关系，推动基金监管和经办服务分离，初步搭建了层级分明、界限清晰、交融负责的责任链条和社会共治工作格局。

　　（三）强化社会监督，创新激励约束机制。联合商保公司对进入大病保险的职工、城乡医保病历进行抽查审核，统一审核模式、流程、手续和台账资料，对审核结果通过病历认证、三方论证等方式交换意见、达成共识。引进社会力量参与监督，聘请热心医保事业的社会各界人士代表担任社会监督员，召开第一次集体会议，明确了管理办法和有关工作机制，并为监督员颁发聘书。开展定点机构承诺活动，宣讲医保政策，签订合理使用医保基金提供合格医疗服务承诺书，强化自身管理主体责任，促进行业规范和自我约束。

　　（四）营造舆论氛围，做强宣传引导机制。组织开展了有邯郸特色的“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动，创作了《一锤定音》《捉“鬼”图》等10余幅宣传漫画，录制了医保政策宣传快板，入选全省的宣传素材并报送国家局。在保证传统线下宣传效果的同时，拓展线上及媒体宣传渠道，发挥主流媒体作用，通过电视台循环播放宣传视频、游底字幕、专访，河北法制报、邯郸日报专版刊发局主要负责同志署名文章；丰富线上宣传形式，推送宣传短信达百万条，通过微信进行医保知识有奖问答，参与人次超10万，借助政务网站、官方媒体及市县两级微信公众号、网站等网络平台，提升宣传传播力。

　　依法依规加强医保基金监管，看管好老百姓的“看病钱”“救命钱”是医疗保障部门的重要职责。下一步，我局将继续加大工作力度，深入推进打击欺诈骗保专项治理工作，持续强化对定点机构和经办机构的抽查复查，努力提升监管效能，全力保障我市医保基金安全。

　　同时，也真诚欢迎广大群众和新闻媒体，对全市医疗保障工作给予支持和监督，携手筑牢医疗保障的防火墙、救命墙，不断提升全市医疗保障能力，为推动医疗保障事业创新发展，建设富强、文明、美丽的现代化区域中心城市作出医保贡献！

　　在这里，我代表全市医疗保障系统广大干部职工，向新闻界各位朋友、向关心支持医疗保障事业的社会各界表示衷心感谢!

　　谢谢大家！

　　　市医保局基金监管处负责人 王文静

　　各位新闻媒体朋友：

　　上午好。下面，我向大家通报今年以来我市在打击欺诈骗保专项治理工作中查处的十起典型案例。

　　一、磁县磁州镇冯某某卫生室。

　　该卫生室部分门诊登记和处方与病人实际治疗不符，部分门诊处方患者签字笔迹相似，抽查的8种药品耗材进销存数量不符。依据相关规定，拒付违规费用，暂停医保服务六个月。

　　二、永年区飞宇诊所。

　　该诊所未建立进销存台帐，未做到日清月结，财务管理制度不健全、账目混乱，门诊处方、随货同行等资料不完整。依据相关规定，暂停医保服务三个月。

　　三、丛台区康恒药房。

　　该药房为其他非定点药房代刷医保卡。依据相关规定，解除与该药房签订的医保服务协议，且3年内不再接受重新申请。

　　四、邯郸市修正堂药房连锁有限公司丛台区东环路店。

　　该药房无进销存管理系统，且药店二楼有与药械经营无关的其他经营性场所，违规设立店中店。依据相关规定，暂停医保服务3个月。

　　五、邯郸市德路康医药销售连锁有限公司康和药房。  

　　该药房医保结算记录与药店实际销售记录不符，存在违规刷卡行为。依据相关规定，责令退回违规问题涉及的医保基金并处两倍罚款。

　　六、永年区西阳城乡卫生院。

　　该院中医适宜技术理疗项目无中医适宜技术治疗单，小针刀治疗超部位收费、超标准收费。依据相关规定，拒付违规费用，暂停“小针刀”医师医保处方权6个月。

　　七、鸡泽县双塔镇卫生院。

　　该院个别住院患者输液治疗后离院回家，违规不在院，依据相关规定，拒付违规费用。

　　八、峰峰安康医院。

　　该院收取精神病护理费的同时收取二级护理费，属于重复收费，依据相关规定，拒付违规费用。

　　九、中国人民人寿保险股份有限公司磁县支公司。

　　该公司在承办城乡居民医保意外伤害业务中，将意外伤害医保病人应报销项目在医保结算系统中录入为自费项目，或将限价较高的项目在医保结算系统中录入为限价较低的项目，降低参保群众医保待遇。依据相关规定，责成该公司按政策规定整改，且暂不返还该公司2019年度履约保证金。

　　十、临漳县西羊羔乡漳潮村村民任某某。

　　任某某在工地受伤，入院治疗时谎称在家接灯线时不慎摔伤，并将相关资料按照意外伤害申请保险公司报销。依据相关规定，追回违规费用，将涉嫌骗保相关材料移送公安机关处理。

　　医保局基金监管处二级主任科员 代海 答记者问

　　问：从刚才发布的典型案例中，我注意到有一例是与参保人员有关的案例。那么我想问一下，从普通参保群众的角度，在老百姓的日常看病就医购药中，怎样才能避免出现类似的问题？再就是开展打击欺诈骗保取得了什么样的社会效应？

　　答：第一个问题，医保基金安全与每一位老百姓都息息相关，广大群众也都有守护基金安全的职责和义务。欺诈骗保不仅指医药机构，普通参保人如果有以下行为，也会被认定为欺诈骗保，一是伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；二是将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；三是非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；四是涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　第二个问题，医保基金在某种意义上说就是老百姓的看病钱、保命钱，必须管好用好，最大程度地发挥应有作用。一方面，打击欺诈骗保通过加强监管，减少医保基金跑冒滴漏，把有限的医保基金更好地用在老百姓急需的医药费用保障上，更大程度上保障全体参保人的健康，提高广大群众的安全感、获得感。另一方面，打击欺诈骗保能促进规范医药服务行为，通过整治不合理治疗、不合理用药等违规行为，控制不合理医药费用增长，减少社会资源浪费，促进合理供给，构筑良好的医药服务环境。

　　问：我看在刚才发布的典型案例中，分别对欺诈骗保的不同行为有不同的处罚结果。我想问的是，监管部门对打击欺诈骗保违法行为作出处理的法律依据具体有哪些？

　　答：目前，我国已经形成了一整套打击欺诈骗保行为的法律体系。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议；第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。全国人民代表大会常务委员会足球现场直播,足球直播360《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公司财务的行为。

　　另外,即将出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步明确了对经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象等，遵守医疗保障法律法规的情况实施严格监管,同时也对监管方式、监管内容等作了进一步的细化明确。

　　问：作为一个普通市民，有没有非常清楚简单、易于识别的辨别方法判断所就诊就医的医疗机构是否有违规行为？

　　答：作为普通百姓，如果您没有医疗专业知识，医保政策掌握不全面，那么在就诊就医中，可以采用两个最简单的方法去判断：一是对需要患者及家属签字确认的单据，要向医务人员问清楚事由和后果；二是认真核对并妥善保管医院每天发放的“一日清单”，查看每天做的检查、治疗或其他的服务收费跟实际是否一样。如果医院没有提供“一日清单”，要及时向其索要。

　　问：如果群众发现有医疗机构和药店存在欺诈骗保行为如何举报？举报线索查实后是否有奖励，是否会泄露举报人的身份信息？

　　答：如果发现欺诈骗保行为，您可采用拨打举报电话（市本级可拨打3019110，县（市、区）可拨打当地举报电话）、邮寄信件、微信公众号线上反映、到医疗保障部门当面反映等多种方式进行举报。

　　举报人可以提供真实身份证明以及真实有效联系方式进行实名举报，也可不提供真实身份进行匿名举报。

　　实名举报的群众不用担心个人信息的泄露，因为根据《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则（试行）》（冀医保规〔2019〕3号）规定，县级以上医疗保障部门应当依法保护举报人、被举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。如证实个人信息被泄露的，相关工作人员将要被追究相应的法律和纪律责任。此外，我们还规定要对举报人的有效举报实施奖励，举报人可以按照规定要求办理确认手续，医疗保障部门确认身份后可兑现举报奖励。